监管摸底保险公司反欺诈能力,保险市场再上一道安全锁

发布者:开心保|发布时间:2019-04-12 11:36:35

为全面掌握保险公司欺诈风险管理能力状况和欺诈风险现状,防范化解保险欺诈风险,保护保险消费者合法权益,促进保险行业健康发展,银保监会拟于4月至7月开展保险公司欺诈风险管理能力自评估工作。

银保监会文件.jpeg

评估内容主要包括:

• 保险公司欺诈风险管理情况,包括制度体系与组织架构建设,内部控制与信息系统开发,欺诈风险识别、评估与应对,反欺诈工作考核、宣传教育及举报、案件管理等;

• 保险公司面临的欺诈风险状况,包括欺诈风险总体情况、分布特征、趋势性变化等。

该项通知的发布,可以说是监管对险企的保险反欺诈能力的全面摸底,而据目前监管趋严的态势,对保险反欺诈的监管或将从摸底进入实操阶段。

名词解释:

保险欺诈,是指假借保险名义或利用保险合同谋取非法利益的行为,主要包括保险金诈骗类欺诈行为、非法经营保险业务类欺诈行为和保险合同诈骗类欺诈行为等。


2018年12月初,一部香港TVB电视剧《守护神之保险调查》上线后引发热议。剧中一位女主角短短几年内先后换了三任丈夫,每任丈夫却都在与她结婚后半年内死亡,她由此获得了巨额保险金,从而引来保险公司抽丝剥茧的调查。

电视剧里的故事情节不乏现实性。据媒体报道,2018年底,天津一男子在妻子生前集中投保十多份保单,保险金额高达3000多万元,为了骗取保险金,竟心生杀妻歹念。

这些年,保险公司遇到的骗保类型远不止这些。涉嫌伪造交通事故、夸大受伤程度、自杀、先死后保、伪造病历资料等形式的保险欺诈手段越发多样化。保险欺诈给保险业造成了巨大损失。


分险种来看,车险是保险欺诈的高发区,其中汽修厂作案和驾驶员顶包案件占据主导。此外,意健险、企财险的欺诈风险也在不断增大。其中,意健险欺诈作案手段日趋隐蔽,较难查证,给保险公司和行业反欺诈工作增加了难度。


曾引起保险业高度关注的多起反保险欺诈典型案例

  一、设局杀妻,骗取高额保险赔偿。2013年3月8日、9日,李某分别为妻子廖某购买了2份意外伤害险和1份旅游保险,共计450万元,受益人为廖某的法定继承人。2013年5月9日,周某按照李某的计划,约廖某到湖边幽会,并故意将车开入湖中。由于湖水很浅,廖某站在湖中没事,周某遂将廖某的头部强行按进水中,将其溺亡。李某因故意杀人罪,被判处死刑立即执行;周某被判处死刑,缓期两年执行。

  二、修理厂老板盗用客户信息,虚构保险事故,骗取高额保金。2006年1月至2008年11月间,张某在负责经营汽车修理有限公司期间,利用客户留下的行驶证、驾驶证、身份证复印件,指使他人开具或伪造事故认定书,冒用40余名被保险人的名义,先后48次向保险公司提出理赔,骗取保险理赔款79.37万元。2007年12月至2009年6月间,许某在经营汽车服务有限公司期间,采取上述相同方式,指使他人伪造车辆碰撞现场,冒用被保险人的名义,先后90次向保险公司提出理赔,骗取保险理赔款77.82万元。两家公司因保险诈骗罪被判处罚金;张某和徐某也因保险诈骗罪被判刑。

  三、银保经理冒用客户名义,骗取保单贷款。2011年,保险公司销售人员陈某假冒办理两全险的客户授权和签名,擅自为客户办理了保单权限升级,并以保单变更手机号或家庭住址为由,骗取客户的身份证,用伪造的资料及客户的名义在保险公司申请保单抵押贷款共136.71万元。陈某因贷款诈骗罪被判处有期徒刑十二年。

  四、隐瞒标的受损事实,先出险后投保船舶建造险诈骗。2010年6月,李某、陈某在明知某船舶公司在建的植物油船主机曲轴进水而锈蚀受损的情况下,为挽回损失,指使相关人员,采取事后向某保险公司江都支公司投保,并采用向主机里注水等手段伪造保险事故现场,随后向其所投保的保险公司报警并提出125.26万元的索赔申请。2011年12月7日,该船舶公司向保险公司撤回理赔申请。检察院因其犯罪未遂且情节轻微,作出不起诉的决定。

  五、故意焚毁自有车辆,骗取高额保金。2010年1月26日,沈某以48万元购二手车S350奔驰轿车一台。同年1月28日,沈某办理了包含车辆损失险142.5万元在内的保险业务。2月22日,沈某驾驶该车上路时,使车燃烧并烧毁报废,随后向保险公司索赔97.19万元保险金。沈某因保险诈骗罪,被判处有期徒刑五年。

  六、篡改检查报告,夸大损伤程度,骗取高额赔付。2012年11月15日至2013年1月16日期间,王某以其本人或者妻子薛某为投保人,先后向6家保险公司投保人身意外伤害险,购买了9份保单,保额共计人民币570万元。2013年2月17日,王某因一氧化碳中毒昏迷被送至医院抢救。2013年8月5日,王某到宁波市医疗中心医院检查,为了使检测结果达到司法鉴定的伤残要求和理赔标准,王某采用Photoshop软件修改检测报告。当地某司法鉴定中心依据错误的检测报告出具了“损伤程度已构成五级伤残”的司法鉴定意见,后王某以此向6家保险公司申请意外残疾理赔,以期获得人民币74万元。王某因保险诈骗罪,被判处有期徒刑六年。

  七、医护人员利用职务之便,虚构住院事实进行保险欺诈。某医院陈某以自己的名义,在多家公司投保多种住院医药费补助险和每日住院津贴险,随后通过取得虚假的门诊病历、出院小结及住院医医院接受治疗的事实,向保险公司申请理赔。陈某因诈骗罪和保险诈骗罪,被判处有期徒刑三年二个月。

  八、多人团伙分工合作骗保。2009年初到2011年4月期间,陈某、姜某等9人,分工合作,采取单独或交叉结伙,用撞树、撞石墩、追尾、相互碰擦等方式故意制造保险事故11起,诈骗3家保险公司保险赔款18.83万元。9人分别犯保险诈骗罪,判处有期徒刑分别为七年六个月至有期徒刑一年缓刑一年不等,并责令退还赔款。


此次评估将采取“保险公司自评估”和“监管部门抽样复核评估”相结合的方式。各银保监局在对辖区内法人机构报送的自评估报告及报表进行汇总分析的基础上,选取部分保险公司进行监管复核评估,重点选取自评估结果与日常监管评价差异较大、自评估报告撰写不认真、整改措施不具体的公司。原则上,每家银保监局的抽样数量不少于3家,尽可能覆盖集团(控股)、财产险、人身险等各类型公司。辖区内法人机构少于3家的银保监局,应对全部法人机构进行监管复评。对于自评估结果与监管部门抽样复评结果存在重大差异的保险公司,将由相关银保监局责令公司整改,并监督整改措施落实到位。

“根据要求,各保险公司应高度重视此次自评估工作,准确客观地评价公司欺诈风险管理体系的健全性和有效性,以及所面临的欺诈风险状况。并以此次自评估工作为契机,认真对照监管要求检视制度机制漏洞缺失,不断完善欺诈风险管理体系,提高欺诈风险管理能力。”银保监会表示。

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